单位名称：沁阳市沁园社区卫生服务中心

本机关于2026年2月25 日对你单位 2024年1月1日-2025年12月31日涉嫌违反诊疗规范过度检查的违规问题立案调查。经调查，你（单位）存在违反诊疗规范过度检查的问题：

1、无指征开展血清总胆汁酸（编码250305005）和血清丙氨酸氨基转移酶（编码250305007）检测。血清胆汁酸和血清丙氨酸氨基转移酶是检查肝功能的两个重要指标，血清胆汁酸在肝脏合成，反映肝脏的合成、摄取及排泄功能；血清丙氨酸氨基转移酶主要存在于肝细胞的胞浆内，是反映肝细胞损伤的一个重要指标。《医疗质量管理办法》规定：医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南，临床技术操作规范，行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查，合理用药，合理治疗。你单位对部分无指征患者进行常规检查，属于过度检查。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得违反诊疗规范过度诊疗规定，2024年1月1日-2025年12月30日涉及102人次，违规医保基金780.30元。

2、过度检查血清胱抑素（编码250307028）和尿素（编码250307001）、肌酐（编码250307002）、血清尿酸（编码250307005）。以上四项均为肾功能检查的主要项目，肾功能检查是判断肾脏疾病严重程度和预后、确定疗效和调整某些药物剂量的重要依据，你单位在诊疗过程中对部分无指征患者进行常规肾功能检查，属于过度检查。胱抑素C是胱氨酸蛋白酶的一种抑制剂，机体所有有核细胞均可表达，浓度相对恒定，不熟饮食、身高、体重、年龄、恶性肿瘤的影响，是反映肾小球滤过率功能的一个敏感、特异的指标。作为肾小球滤过率的标志物，胱抑素C的敏感性和特异性均优于血肌酐。你单位张荣等患者在门诊诊疗期间，行血清胱抑素测定同时开展肌酐测定，属于过度检查。《医疗质量管理办法》规定：医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南，临床技术操作规范，行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查，合理用药，合理治疗。你单位违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得违反诊疗规范过度诊疗的规定。2024年1月1日-2025年12月31日共涉及98人次，违规医保基金810.05元。

3、过度检查血脂四项（血清总胆固醇测定（编码：250303001）、血清甘油三酯测定（编码：250303002）、血清低密度脂蛋白胆固醇测定（编码：250303005）、血清高密度脂蛋白胆固醇测定（编码：（250303004））和载脂蛋白（血清载脂蛋白AⅠ测定（编码：250303007）、血清载脂蛋白B测定（编码：250303009）、血清载脂蛋白α测定（编码：250303013））。你单位对部分患者无指征检查以上项目。另外，高密度脂蛋白（HDL）主要由肝脏和小肠合成，是颗粒直径最小、密度最大的脂蛋白，其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半，HDL中的载脂蛋白以Apo-A1为主。低密度脂蛋白（LDL）由极低密度脂蛋白（VLDL）转化而来，LDL颗粒中含胆固醇酯40%、游离胆固醇10%、TG6%、磷脂20%、蛋白质24%，LDL中载脂蛋白95%以上为Apo-B100。实际你单位在为王倩等患者诊疗过程中，行血清高密度脂蛋白胆固醇测定同时常规开展血清载脂蛋白A1测定，行血清低密度脂蛋白胆固醇测定同时常规开展血清载脂蛋白B测定，属于过度检查。《医疗质量管理办法》规定：医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南，临床技术操作规范，行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查，合理用药，合理治疗。你单位违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得违反诊疗规范过度诊疗的规定。2024年1月1日-2025年12月31日共涉及930人次，违规医保基金5550.05元。

4、无指征检查电解质（钾测定（编码：250304001）、钠测定（编码：250304002）、氯测定（编码：250304003）、钙测定（编码：250304004））。血液中的电解质维持着细胞内外液的渗透压和酸碱平衡状态，以及神经、肌肉的正常兴奋性。你单位在没有相应临床症状、体征、相关疾病及诊疗需求的情况下，对部分患者进行血液电解质的常规检测，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得违反诊疗规范过度诊疗的规定。2024年1月1日-2025年12月31日共涉及293人次，违规医保基金1320.05元。

以上属于违反诊疗规范过度检查，涉及1423人次、违规医保基金8460.90元。

上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条 “定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意”的规定，已经构成违法。

主要证据及证明事项：证据1、“百日攻坚”专项检查组反馈意见及检查记录、询问笔录，违规检查明细清单、证实了违法行为事实；证据2、《医疗机构执业许可证》及副本证实了你单位的基本情况；证据3、《医疗质量管理办法》等相关文件规定证实了你单位违反诊疗规范过度检查；证据4、收费系统提取的数据、证实了违规的项目、数量和金额。

处罚依据：沁阳市社会医疗保险中心提供的沁阳市沁园社区卫生服务中心2024-2025年度实际拨付医保基金为2486651.83元，违规使用医保基金8460.90元，违规医保基金占比0.34%。参照《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》“二、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的行政处罚（二）实施细则3.从轻处罚:初次违法且造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额0.5%以下且未发现以骗取医保基金为目的，及时改正的，由医疗保障行政部门约谈有关负责人;造成医保基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍的罚款。”的规定，你单位应处以违规基金金额8460.90元的1倍处罚8460.90元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“ 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令追回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务”的规定，责令你单位退回2024年-2025年度期间违规金额8460.901（你单位已于2026年2月28日退回医保账户）。本机关责令你单位立即改正违法行为并作出以下行政处罚：

处以2024年1月1日-2025年12月31日违规使用医保基金8460.90元的1倍处罚8460.90 元（大写捌仟肆佰陆拾元玖角整）。

你（单位）应当自收到本决定书之日起15日内将罚款缴纳至中国银行沁阳支行或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。

你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向沁阳市人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向沁阳市人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

沁阳市医疗保障局

2026年4月20日