单位名称：沁阳市山王庄卫生院     

本机关于2026年2月27日对你单位涉嫌违反诊疗规范重复收费、过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算立案调查。经调查，你（单位）2024年1月1日至2025年12月31日期间存在以下违法问题：

一、过度诊疗

1、小针刀治疗(编码：470000005)：《焦作市医疗服务价格项目规范》规定小针刀治疗每5天限支付一次，该院实际不超5天支付一次，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得超过度诊疗规定，2024年1月1日-2025年12月31日涉及5人次，违规总费用860元，违规使用医保基金516元。

2、糖化血红蛋白测定（编码250302003）：糖化血红蛋白1个住院周期限收1次。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得超标准收费规定，2024年1月1日-2025年12月31日涉及3人次，违规总费用84.15元，违规使用医保基金50.49元。

二、重复收费

3、普通针刺同时收取电针(编码430000016）。《焦作市医疗服务价格项目规范》规定，电针不得与“普通针刺”同时收费，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得重复收费规定2024年1月1日-2025年12月31日涉及10人次，违规总费用430元，违规使用医保基金258元。

三、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

4、将健康查体纳入门诊统筹报销：《国家医疗保障待遇清单(2020年版)》四，其他不予支付范围：体育健身、养生保健消费、健康体检。将健康体检费用纳入医保报销，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。2024年1月1日-2025年12月31日涉及364人次，违规总费用3052.7元，违规使用医保基金1831.62元。

5、诊断与用药不符、超量开药等问题。（西医开具中草药、西医采用针灸推拿治疗，医院申诉为医共体下派医师），违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。2024年1月1日-2025年12月31日涉及3人次，违规总费用555.32元，违规使用医保基金333.19元。

以上三类问题涉及385人次，违规总费用4982.17元，违规使用医保基金2989.30元，其中涉及职工医保基金45.71元，涉及居民医保基金2943.59元。

上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。”；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；《国家医疗保障待遇清单(2020年版)》四，其他不予支付范围：体育健身、养生保健消费、健康体检；造成医保基金损失的其他违法行为的规定，已经构成违法。

主要证据及证明事项：证据1、检查组反馈意见、你单位最后确认违规情况表，证明了你单位重复收费、超标准收费、造成医疗保障基金损失的其他违法行为造成医保基金损失的违法行为；证据2、执法人员询问笔录，证实了违法行为事实；证据3、《医疗机构执业许可证》及副本、证实了你单位的基本情况；证据4、《焦作市医疗服务价格项目规范》、《焦作市医疗保障定点医疗机构服务协议》（2025版）、HIS系统提取的数据、费用明细和病历，证实了违规的项目、数量和金额。

处罚依据：你单位2024年1月-2025年12月实际使用医保基金3411644.21元，违规使用医保基金2989.30元，违规使用医保基金占比0.088%。根据参照《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》“二、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的行政处罚（二）实施细则3.从轻处罚:初次违法且造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额0.5%以下且未发现以骗取医保基金为目的的，及时改正的，由医疗保障行政部门约谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍的罚款的规定。沁阳市山王庄卫生院已于2026年2月28日退回2024年1月1日-2025年12月31日期间违规医保基金2989.30元（大写贰仟玖佰捌拾玖元叁角整），其中涉及职工医保基金45.71元，涉及居民医保基金2943.59元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条： 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理的规定。本机关责令你单位立即改正违法行为并作出以下行政处罚：

1.处以2024年1月1日-2025年12月31日违规使用医保基金2989.30元的1倍处罚2989.30 元（大写贰仟玖佰捌拾玖元叁角整）。

你单位应当自收到本决定书之日起15日内将罚款缴纳至中国银行沁阳支行或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。

你单位如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向沁阳市人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向沁阳市人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

沁阳市医疗保障局