单位名称：  沁阳市西万卫生院    

本机关于2026年2月26日对你单位在2024年1月1日-2025年12月31日期间涉嫌违反诊疗规范过度诊疗、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算问题立案调查。经调查查实，你单位2024年1月1日-2025年12月31日期间存在以下违法问题：

一、超标准收费

1、眼底检查（编码310300053、310300054）：《焦作市医疗服务价格项目规范》规定眼底检查应按"次"收费，该院眼底检查项目按部位(双眼)收费，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得超标准收费规定，2024年1月1日-2025年12月31日涉及6人次，违规总费用63元，违规使用医保基金34.62元，以上均为居民医保基金。

二、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算一项

2、将健康查体纳入门诊统筹报销：《国家医疗保障待遇清单(2020年版)》四，其他不予支付范围：5、体育健身、养生保健消费、健康体检。将健康体检费用纳入医保报销，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。2024年1月1日-2025年12月31日涉及10人次，违规总费用734.29元，违规使用医保基金403.85元，以上均为居民医保基金。

三、违反诊疗规范过度诊疗四项

3、钙测定(编码：250304004):《医疗质量管理办法》：医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南，临床技术操作规范，行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查，合理用药，合理治疗。该院对部分无指征患者常规开展钙测定，属于过度检查。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得违反诊疗规范过度诊疗规定，2024年1月1日-2025年12月31日涉及132人次，违规总费用528元，违规使用医保基金290.4元，其中职工医保10人次，涉及医保基金22元，居民医保123人次，涉及医保基金268.4元。

4、血脂四项和载脂蛋白测定(血清总胆固醇测定250303001、血清甘油三酯测定250303002、血清高密度脂蛋白250303004、低密度脂蛋白250303005、血清载脂蛋白AI测定250303007、血清载脂蛋白B测定250303009)：《医疗质量管理办法》：医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南，临床技术操作规范，行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查，合理用药，合理治疗。血脂四项包括高胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）和低密度脂蛋白（HDL）四项。血清高密度脂蛋白胆固醇测定同时开展血清载脂蛋白AI测定，HDL主要由肝脏和小肠合成，是颗粒直径最小，密度最大的脂蛋白，其中脂质和蛋白质几乎各占一半，HDL中的载脂蛋白以载脂蛋白AI为主。血清低密度脂蛋白胆固醇测定同时开展血清载脂蛋白B测定，LDL由极低密度脂蛋白转化而来，LDL颗粒中含胆固醇酯40%，TG6%，磷脂20%，蛋白质24%，LDL中载脂蛋白95%以上为载脂蛋白B。该院患者在医院治疗期间，血清高密度脂蛋白胆固醇测定同时开展血清载脂蛋白AI测定，血清低密度脂蛋白胆固醇测定同时开展血清载脂蛋白B测定。2024年1月1日-2025年12月31日共涉及1836人次，违规总费用9486元，违规使用医保基金5217.3元。其中职工医保30人次，涉及医保基金511.5元，居民医保1806人次，涉及医保基金4705.8元。

5、总胆汁酸测定(编码：250305005)：《医疗质量管理办法》：医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南，临床技术操作规范，行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查，合理用药，合理治疗。该院部分患者无无肝胆系统功能异常等适应症均开展此项检查，属于无指征检查。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得违反诊疗规范过度诊疗规定，2024年1月1日-2025年12月31日涉及24人次，违规总费用276元，违规使用医保基金151.8元。其中职工医保2人次，涉及医保基金12.65元，居民医保22人次，涉及医保基金139.15元。

四、管理问题

6、中医诊疗项目登记不规范： 根据《焦作市医疗保障定点医疗机构服务协议》（2025版）第八十条：（六）乙方提供的票据、结算清单、处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；该院住院病人中医理疗项目、针刺、牵引、推拿理疗本上未见登记。涉及5人次，违规总费用214元，违规使用医保基金128.4元，均为居民医保基金。

7、处方用药与诊断不符： 根据《焦作市医疗保障定点医疗机构服务协议》（2025版）第八十条：（六）乙方提供的票据、结算清单、处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录等不吻合，住院病人付某某X线摄影成像，长期与临时医嘱重复，郭某某病历上无临时医嘱，系统上有，未发现重复收费，医嘱处方管理不规范。涉及5人次，违规总费用102元，违规使用医保基金51元，均为居民医保基金。

以上四类问题涉及2018人次，违规总费用11403.29元，违规使用医保基金6277.4元。其中职工医保42人次，违规总费用993元，违规使用医保基金546.15元，居民医保1976人次，违规总费用10410.29元，违规使用医保基金5731.25元。

上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意”的规定，已经构成违法。

主要证据及证明事项：证据1、检查组反馈意见、你单位向沁阳市医保局提供证据后最后确认违规情况表，证明了你单位违反诊疗规范过度诊疗、重复收费、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法行为；证据2、执法人员现场检查记录、询问笔录，证实了违法行为事实；证据3、《医疗机构执业许可证》及副本、证实了你单位的基本情况；证据4、《焦作市医疗服务价格项目规范》、《医疗质量管理办法》、《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》相关规定、HIS系统提取的数据、费用明细和病历，证实了违规的项目、数量和金额。

处罚依据：沁阳市社会医疗保险中心提供的沁阳市西万卫生院2024——2025年实际拨付医保基金7185574.4元，违规使用医保基金6277.4元，违规医保基金占比0.09%。参照《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》“二、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的行政处罚（二）实施细则3.从轻处罚：初次违法且造成医保基金损失占检查周期医保基金支付额0.5%以下且未发现以骗取医保基金为目的，及时改正的，由医疗保障行政部门约谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍的罚款”的规定。沁阳市西万卫生院已于2025年2月27日退回2024年1月1日-2025年12月31日期间违规合规金额6277.4元（大写陆仟贰佰柒拾柒元肆角整）。处以2024年1月1日-2025年12月31日违规使用医保基金6277.4元的1倍处罚6277.4元（大写陆仟贰佰柒拾柒元肆角整）。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令追回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”的规定，你单位已于2026年1月31日退回2024年1月1日-2025年12月31日期间违规金额6277.4元（大写陆仟贰佰柒拾柒元肆角整）。本机关责令你单位立即改正违法行为并作出以下行政处罚：

处以2024年1月1日-2025年12月31日违规使用医保基金6277.4元的1倍处罚6277.4元（大写陆仟贰佰柒拾柒元肆角整）。

你单位应当自收到本决定书之日起15日内将罚款缴纳至中国银行沁阳支行或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。

你单位如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向沁阳市人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向沁阳市人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

沁阳市医疗保障局