单位名称： 沁阳市中医院                     

本机关于2026年2月26日对你单位涉嫌违反诊疗规范超标准收费、重复收费、造成医疗保障基金损失的其他违法行为造成医保基金损失立案调查。经调查，你（单位）2024年1月1日至2025年12月31日期间存在以下违法问题：

一、超标准收费六项

1、无散瞳眼底照相(编码：3103000582)：《焦作市医疗服务价格项目规范》规定无散瞳眼底照相应按"次"收费，该院无散瞳眼底照相实际按部位(双眼)收费，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得超标准收费规定，2024年1月1日-2025年12月31日涉及18人次，违规使用医保基金421.2元。

2、言语训练、作业疗法、构音障碍训练(编码：340200034、340200031、340200036)：《焦作市医疗服务价格项目规范》规定这三项每日支付不超过一次，该院69人1日计费超2次，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得超标准收费规定，2024年1月1日-2025年12月31日涉及69人次，违规使用医保基金1155.6元。

3、红外线治疗(编码：340100001)《焦作市医疗服务价格项目规范》规定包括远近红外线等。超短波治疗、短波治疗、放射式冲击波疼痛治疗超两项8人次，红外线治疗超20次3人次。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得超标准收费规定，2024年1月1日-2025年12月31日涉及11人次，违规使用医保基金449.4元。

4、微量泵(编码：1204000062)《焦作市医疗服务价格项目规范》规定微量泵3小时候后按50%收费。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得超标准收费规定，2024年1月1日-2025年12月31日涉及441人次，违规使用医保基金397.2元。

5、眼压检查(编码：310300029)《焦作市医疗服务价格项目规范》规定眼压检查应该按次收费。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得超标准收费规定，2024年1月1日-2025年12月31日涉及833人次，违规使用医保基金4965.6元。

6、糖化血红蛋白测定(编码：250302003)将《焦作市医疗服务价格项目规范》糖化血红蛋白定量测定按糖化血红蛋白测定。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得超标准收费规定，2024年1月1日-2025年12月31日涉及3人次，违规使用医保基金59.4元。

二、重复收费四项

7、刮宫术(编码：311201050)《焦作市医疗服务价格项目规范》规定含常规刮宫，该院刮宫术同时收取宫颈扩张术。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得重复收费规定，2024年1月1日-2025年12月31日涉及18人次，违规使用医保基金226.8元。

8、静脉输液(编码：1204000060)：《焦作市医疗服务价格项目规范》规定静脉输液含静脉穿刺置管、留置针护理该院将静脉输液和静脉穿刺置管术同时收费，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得重复收费规定，2024年1月1日-2025年12月31日涉及144次，违规使用医保基金762元。

9、持续有创性血压监测(编码：310702022)《焦作市医疗服务价格项目规范》规定含持续有创性血压监测含心电、压力连续示波，该院持续有创性血压监测和心电监测同时收费。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得重复收费规定，2024年1月1日-2025年12月31日涉及20人次，违规使用医保基金144.6元。

10、清创缝合(编码：1205)《焦作市医疗服务价格项目规范》规定含清创缝合麻醉费用，该院清创缝合同时收取麻醉费用麻醉费用。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得重复收费规定，2024年1月1日-2025年12月31日涉及17人次，违规使用医保基金623.4元。

三、造成医疗保障基金损失的其他违法行为二项

11、低标准入院：根据《焦作市医疗保障定点医疗机构服务协议》（2025版）第八十条：（十一）未严格执行入院、出院和重症监护病房收治标准，照成基金不合理支出的；第八十四条：乙方违反相关法律法规或违反医保协议规定，依法应当给予行政处罚的，甲方应当移交违法行为发生地的医疗保障行政部门处理。乙方被追究行政、刑事责任的，不影响乙方按照协议约定承担违约责任。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条(七)将造成医疗保障基金损失的其他违法行为的医药费用纳入医疗保障基金结算。2024年1月1日-2025年12月31日涉及3人次，违规使用医保基金6108.33元。

12、医师职责分工不明、医嘱不规范：根据《焦作市医疗保障定点医疗机构服务协议》（2025版）第八十条：（二十四）其他造成医疗保障基金损失的情形；第八十四条：乙方违反相关法律法规或违反医保协议规定，依法应当给予行政处罚的，甲方应当移交违法行为发生地的医疗保障行政部门处理。乙方被追究行政、刑事责任的，不影响乙方按照协议约定承担违约责任。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条(七)将造成医疗保障基金损失的其他违法行为的医药费用纳入医疗保障基金结算。2024年1月1日-2025年12月31日涉及58人次，违规使用医保基金6024.75元。

以上三类问题涉及1635人次，违规使用医保基21338.28元。

上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意”的规定，已构成违法。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“ 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令追回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关其他主管部门依法处理；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（七）将造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

主要证据及证明事项：证据1、检查组反馈意见、你单位向检查组提供证据后最后确认违规情况表，证明了你单位重复收费、超标准收费、造成医疗保障基金损失的其他违法行为；证据2、执法人员询问笔录，证实了违法行为事实；证据3、《医疗机构执业许可证》及副本、证实了你单位的基本情况；证据4、《焦作市医疗服务价格项目规范》、《焦作市医疗保障定点医疗机构服务协议》（2025版）、《医疗保障基金使用监督管理条例》、HIS系统提取的数据、费用明细和病历，证实了违规的项目、数量和金额。

处罚依据：沁阳市社会医疗保险中心提供的沁阳中医院2024年1月1日-2025年12月31日住院拨付基金61494690.77元，违规使用医保基金21338.28元，违规医保基金占比0.035%。参照《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》“二、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的行政处罚（二）实施细则3.从轻处罚:初次违法且造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额0.5%以下且未发现以骗取医保基金为目的的，及时改正的，由医疗保障行政部门约谈有关负责人；照成医保基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍的罚款。的规定。沁阳市中医院已于2026年2月28日退回2024年1月1日-2025年12月31日期间违规金额21338.28元（大写贰万壹仟叁佰叁拾捌元贰角捌分整）。本机关对你（单位）作出以下行政处罚：

1、处以2024年1月1日-2025年12月31日违规使用医保基金21338.28元的1倍处罚21338.28 元（大写贰万壹仟叁佰叁拾捌元贰角捌分整））。

你（单位）应当自收到本决定书之日起15日内将罚款缴纳至中国银行沁阳支行或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。

你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向 沁阳市人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向沁阳市人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

沁阳市医疗保障局