单位名称：沁阳怀府医院    

本机关于2026年3月5日对你单位2024年1月1日-2025年12月31日期间涉嫌违反诊疗规范过度检查、串换诊疗项目、重复收费、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算立案调查。经调查查实，你单位2024年1月1日-2025年12月31日期间存在以下违法行为：

一、串换项目收费二项

1.将超敏C反应蛋白测定（定量）串换为C—反应蛋白定量测定(CRP)进行收费。现场检查发现你院将超敏C反应蛋白测定（定量）串换为C—反应蛋白定量测定(CRP)进行收费。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得串换药品、应用耗材、诊疗项目和服务设施的规定，2024年1月1日-2025年12月31日涉及588人次，违规使用医保基金6370.8元。

2.将糖化血红蛋白测定串换为糖化血红蛋白定量测定进行收费。现场检查发现你院将糖化血红蛋白测定串换为糖化血红蛋白定量测定进行收费，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的规定，2024年1月1日-2025年12月31日涉及240人次，违规使用医保基金1442.18元。

二、重复收费四项

3.急诊留观、床位费重复收取诊查费、护理费和床位费。根据《河南省医疗服务价格项目规范》急诊留观、床位费含诊查、护理、床位费。现场检查发现你院在收取急诊留观、床位费同时收取诊查、护理、床位费，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得重复收费、超标准收费，2024年1月1日-2025年12月31日涉及2人次，违规使用医保基金895.03元。

4.大清创缝合重复收取局部浸润麻醉费。根据《河南省医疗服务价格项目规范》1205清创缝合项目含麻醉费用。实际你院大清创缝合（120500001）重复收取局部浸润麻醉费。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得重复收费、超标准收费。2024年1月1日-2025年12月31日涉及18人次，违规使用医保基金160.54元。

5.静脉输液和静脉穿刺置管术同时收费。根据《河南省医疗服务价格项目规范》静脉输液指经静脉输入大量无菌药物。所定价格涵盖配制药物、穿刺、固定、调节滴速、观察输液反应、冲管、封管等操作步骤的人力资源和基本物质资源消耗。包括植入式给药装置（输液港）输液。含静脉穿刺置管、留置针护理。实际你院静脉输液和静脉穿刺置管术同时收费。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得重复收费、超标准收费。2024年1月1日-2025年12月31日涉及37人次，违规使用医保基金57.54元。

6.彩色多普勒超声常规检查、临床操作的彩色多普勒超声引导重复收费。现场检查发现你院将彩色多普勒超声常规检查、临床操作的彩色多普勒超声引导重复收费，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得重复收费、超标准收费。2024年1月1日-2025年12月31日涉及13人次，违规使用医保基金863.10元。

三、超标准收费

7.中药特殊调配超标准收费，根据《河南省医疗服务价格项目规范》中药特殊调配入院至出院只准收取一次。实际你院中药特殊调配超一次收费行为。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得超标准收费。2024年1月1日-2025年12月31日涉及1人次，违规使用医保基金8.05元。

8.3401项目超2项。根据《河南省医疗服务价格项目规范》每个住院周期限支付2个项目各20个计价单位。实际你院推拿、电针、艾箱灸等超过2个项目。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得超标准收费。2024年1月1日-2025年12月31日涉及1人次，违规使用医保基金80.56元。

9.3401超20个计价单位。红外线治疗、放射式冲击波疼痛治疗(RSWT)超20个计价单位。根据《河南省医疗服务价格项目规范》每个住院周期限支付2个项目各20个计价单位。实际你院红外线治疗、放射式冲击波疼痛治疗(RSWT)收费超20个计价单位。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得超标准收费。2024年1月1日-2025年12月31日涉及12人次，违规使用医保基金585.07元。

10.3401超2个项目。超短波治疗、短波治疗、放射式冲击波疼痛治疗(RSWT)。根据《河南省医疗服务价格项目规范》每个住院周期限支付2个项目各20个计价单位。实际你院超短波治疗、短波治疗、放射式冲击波疼痛治疗(RSWT)超20个计价单位。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得超标准收费。2024年1月1日-2025年12月31日涉及12人次，违规使用医保基金136.02元。

11.微量泵超标准收费。根据《河南省医疗服务价格项目规范》微量泵3小时后减半收费。实际你院微量泵3小时后未减半收费。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得超标准收费。2024年1月1日-2025年12月31日涉及5人次，违规使用医保基金30.21元。

12.非急危病人收取急危病人麻醉费用。根据《河南省医疗服务价格项目规范》急危病人麻醉适用于AsA分级：Ⅳ、Ⅴ，急诊手术，小儿（6周岁以下）和高龄病人（75岁以上）全身麻醉。实际你院非急危病人麻醉收取急危病人麻醉。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得超标准收费。2024年1月1日-2025年12月31日涉及2人次，违规使用医保基金34.52元。

 四、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算三项

13.无资质开展医疗服务项目。无中医资质医师开具中成药、中药饮片。根据《中华人民共和国医师法》第十四条医师经注册后，可以在医疗卫生机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗卫生服务。实际你院无中医资质医师开具中成药、中药饮片。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。2024年1月1日-2025年12月31日涉及161人次，违规使用医保基金240.8元。

14.无中医资质医师开具中成药及中医治疗。根据《医疗质量管理办法》：医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南，临床技术操作规范，行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查，合理用药，合理治疗。实际你院西医资质人员开具灸法、推拿、针刺;开具接骨七厘片、护肝片。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。2024年1月1日-2025年12月31日涉及7人次，违规使用医保基金1947.6元。

15.肿瘤标志物、激素及其它外检项目未及时向医保部门进行备案。根据《焦作市医疗保障定点医疗机构服务协议》第三十五条，乙方应将与第三方机构签订的协议，调整和解除等情况及时向甲方备案及申请变更。实际你院肿瘤标志物、激素及其它外检项目未及时向医保部门进行备案，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。2024年1月1日-2025年12月31日涉及4人次，违规使用医保基金655.95元。

五.违反诊疗规范过度检查二项

16.将肾功能检查（如肌酐测定）与“血清胱抑素（CystatinC)测定、视黄醇结合蛋白测定、β2微球蛋白测定”打包同时开展。根据《医疗质量管理办法》：医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南，临床技术操作规范，行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查，合理用药，合理治疗。实际你院部分科室将肾功能检查（如肌酐测定）与“血清胱抑素（CystatinC)测定、视黄醇结合蛋白测定、β2微球蛋白测定”打包同时开展，对大量无相关疾病指征的患者开展检验。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查。2024年1月1日-2025年12月31日涉及90人次，违规使用医保基金932.14元。

17.将“血清载脂蛋白AI测定”作为入院患者的常规检查，对大量无相关疾病指征的患者开展检验。根据《医疗质量管理办法》：医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南，临床技术操作规范，行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查，合理用药，合理治疗。实际你院部分科室将“血清载脂蛋白AI测定”作为入院患者的常规检查，对大量无相关疾病指征的患者开展检验。血脂检测（如甘油三酯）与“血清载脂蛋白AI测定”同时开展。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查。2024年1月1日-2025年12月31日涉及117人次，违规使用医保基金471.25元。

以上五类问题涉及1310人次，违规使用医保基金14911.36元。

上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条 “定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意”的规定，已经构成违法。

主要证据及证明事项：证据1、检查组现场检查情况，证明了你院违反诊疗规范过度诊疗、重复收费、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法行为；证据2、执法人员现场检查记录、询问笔录，证实了违法行为事实；证据3、《医疗机构执业许可证》及副本、证实了你院的基本情况；证据4、《河南省医疗服务价格项目规范》、《医疗质量管理办法》、《焦作市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定、HIS系统提取的数据、费用明细和病历，证实了违规的项目、数量和金额。

处罚依据：根据你院提供的2024-2025年度实际拨付医保基金为1827794.98元，违规使用医保基金14911.36元，违规医保基金占比0.82%。参照《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》“二、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的行政处罚（二）实施细则4.一般处罚：不具备减轻，从轻或从重情形，造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额0.5%以上2%以下，由医疗保障行政部门责令改正，约谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回，并处造成损失金额1.5倍的罚款。”你单位应处以违规基金14911.36元的1.5倍处罚22367.04元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“ 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令追回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”的规定，你单位已于2026年3月6日之前退回2024年1月1日-2025年12月31日期间违规金额16348.50元（大写：人民币壹万陆仟叁佰肆拾捌元伍角整）。

本机关责令你单位立即改正违法行为并作出以下行政处罚：

处以2024年1月1日-2025年12月31日违规使用医保基金14911.36元的1.5倍处罚22367.04元。（大写：人民币贰万贰仟叁佰陆拾柒元零肆分）。

你单位应当自收到本决定书之日起15日内将罚款缴纳至中国银行沁阳支行或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。

你单位如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向沁阳市人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向沁阳市人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

沁阳市医疗保障局

2026年4月2日