单位名称：沁阳市太行社区卫生服务中心                         

本机关于2026年2月25日对你单位2024-2025年度期间涉嫌超标准收费、过度检查、过度诊疗、串换诊疗项目的违法行为立案调查。经核查，你单位2024-2025年度期间存在以下违法行为：

（一）超标准收费三项

1、3401物理治疗一个住院周期超20个计价单位，根据《河南省医疗服务价格项目规范》每个住院周期限支付2个项目各20个计价单位。实际你院患者物理治疗超20个计价单位，涉及1人次，造成医保基金损失14.25元。

2、3401物理治疗一个住院周期超2个项目，根据《河南省医疗服务价格项目规范》每个住院周期限支付2个项目各20个计价单位。实际你院患者物理治疗超2个项目，涉及3人次，造成医保基金损失264元。

3、作业疗法一天内收费超2次。根据《河南省医疗服务价格项目规范》：作业疗法限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。1个疾病过程支付不超过90天；每日支付不超过1次。实际你院患者作业疗法一天内收费超2次。涉及12人次，造成医保基金损失315元。

以上三项共涉及16人次，涉及违规医保基金593.25元。其中职工医保1人次，涉及医保基金14.25元；居民医保15人次，涉及医保基金579元。

（二）过度检查三项

4、总胆汁酸和血清丙氨酸氨基转移酶测定打包收费。根据《医疗质量管理办法》：医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南，临床技术操作规范，行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查，合理用药，合理治疗。实际你院无相关指征开展此类打包检查，涉及4人次，造成医保基金损失9元。

5、血清高密度脂蛋白胆固醇测定同时开展血清载脂蛋白AⅠ测定。血清载脂蛋白A1（ApoA1）主要在肝脏和小肠合成的血浆蛋白，是高密度脂蛋白（HDL）的主要蛋白质成分。根据《医疗质量管理办法》：医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南，临床技术操作规范，行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查，合理用药，合理治疗。实际你院患者无相关指征开展此类打包检查，涉及16人次，造成医保基金损失72元。

6、钙测定与电解质检测打包收费，根据《医疗质量管理办法》：医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南，临床技术操作规范，行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查，合理用药，合理治疗。实际你院患者无相关指征开展此类打包检查，涉及18人次，造成医保基金损失54元。

以上三项共涉及38人次，涉及违规医保基金135元，其中职工医保16人次，涉及医保基金74.4元；居民医保22人次，涉及医保基金60.6元。

（三）串换诊疗项目一项

7、红外线治疗串换成红光治疗。实际上康复医学科为偏瘫、四肢瘫痪、腰椎关节病等患者进行的操作是红外线治疗，但是收费为红光治疗。涉及928人次，造成医保基金损失6960元。

以上一项共涉及928人次，涉及违规医保基金6960元。其中职工医保724人次，涉及医保基金5430元，居民医保204人次，涉及医保基金1530元。

（四）过度诊疗两项

 8、使用中药塌渍治疗，病历中没有辨证施治，治则、治法、组方。根据焦医保〔2025〕11号文件：该项目由医务人员将调配药物通过敷料的形式调温后湿敷于患处，以发挥治疗和促进药物吸收等各类作用。实际你院患者病历中没有辨证施治、治则、组方等描述。涉及3人次，造成医保基金损失828元。

9、使用中医理疗康复项目，病历中无中医辨证记录。根据《关于进一步加强综合医院中医药工作推动中西医协同发展的意见》综合医院中医临床科室应当遵循中医临床诊疗指南、技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求，严格遵守医疗质量安全核心制度，严格规范中医医疗行为。实际你院患者有针灸、推拿等治疗，但病历中无中医辩证记录。涉及2人次，造成医保基金损失1637元。

以上两项共涉及5人次，涉及违规医保基金2465元。其中职工医保1人次，涉及医保基金902元，居民医保4人次，涉及医保基金1563元。

上述四项共涉及987人次，涉及违规医保基金10153.25元。其中职工医保742人次，涉及医保基金6420.65元，居民医保245人次，涉及医保基金3732.6元。

上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条 “定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意”的规定，已经构成违法。

主要证据及证明事项：证据1、执法人员现场检查记录、询问笔录，证实了违法行为事实；证据2、《医疗机构执业许可证》及副本、证实了你单位的基本情况；证据3、《河南省医疗服务价格项目规范》、《医疗质量管理办法》、HIS系统提取的数据、费用明细和门诊登记表，证实了违规的项目、数量和金额。

处罚依据：根据你单位违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》“二、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的行政处罚（二）实施细则3.从轻处罚:初次违法且造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额0.5%以下且未发现以骗取医保基金为目的，及时改正的，由医疗保障行政部门约谈有关负责人;造成医保基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍的罚款。”的规定。沁阳市太行社区卫生服务中心2024-2025年度实际拨付医保基金统筹费用5309281.76元，2024-2025年度涉及违规医保基金10153.25元，违规金额占比0.19%。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“ 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令追回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；”的规定，责令你单位退回2024-2025年度期间违规医保基金10153.25元（大写：人民币壹万零壹佰伍拾叁元贰角伍分）其中：职工医保6420.65元，居民医保3732.6元，（你单位已于2026年3月2日前退回医保基金账户）。本机关责令你单位立即改正违法行为并作出以下行政处罚：  

处以2024-2025年度期间违规使用医保基金10153.25元的1倍的罚款10153.25元（大写：人民币壹万零壹佰伍拾叁元贰角伍分）。

你单位应当自收到本决定书之日起15日内将罚款缴纳至中国银行沁阳支行或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。

你单位如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向沁阳市人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向沁阳市人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

沁阳市医疗保障局

2026年3月25日