单位名称：太行社区卫生服务中心

本机关于2025年10月22日接到上级反馈的投诉举报线索转办函，你单位存在误导“统筹基金清零”并推销按摩卡等系列违规行为。通过对你单位进行现场检查，发现你单位在2025年1月1日-2025年12月31日期间门诊统筹涉嫌违反诊疗规范过度诊疗问题。我局进行了立案调查。经调查查实，你单位2025年1月1日-2025年12月31日期间存在过度诊疗的违法行为：

1、过度开展耳针治疗：根据《医疗质量管理办法》：医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南，临床技术操作规范，行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查，合理用药，合理治疗。该院对部分诊断为闭经，阴道炎，下肢疼痛等疾病患者无适应开展耳针治疗，属于无指征治疗。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得违反诊疗规范过度诊疗的规定，2025年1月1日-2025年12月31日涉及职工122人次，违规总费用11676元，违规使用医保基金7020.6元。

2、过度开展刮痧治疗：现场检查发现该院治疗登记本显示部分病人每天刮痧1次，刮痧治疗应该是刮出痧后，休息3-5天痧退后再进行治疗。根据《医疗质量管理办法》：医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南，临床技术操作规范，行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查，合理用药，合理治疗。该院违反诊疗常规过度治疗，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得违反诊疗规范过度诊疗的规定，2025年1月1日-2025年12月31日涉及职工42人次，违规总费用10000元，违规使用医保基金6000元。

以上问题涉及职工166人次，违规总费用21676元，违规使用医保基金13020.6元。

上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条 “定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意”的规定，已经构成违法。

主要证据及证明事项：证据1、执法人员现场检查记录、询问笔录，证实了违法行为事实；证据2、《医疗机构执业许可证》及副本、证实了你单位的基本情况；证据3、《焦作市医疗服务价格项目规范》、《医疗质量管理办法》、HIS系统提取的数据、费用明细和门诊登记表，证实了违规的项目、数量和金额。

处罚依据：根据你单位2025年度实际申请医保基金为2735370.24元，违规使用医保基金13020.6元，违规医保基金占比0.47%。参照《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》“二、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的行政处罚（二）实施细则3.从轻处罚:初次违法且造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额0.5%以下，且未发现以骗取医保基金为目的，及时改正的，由医疗保障行政部门约谈有关负责人;造成医保基金损失的，责令退回，并处造成损失金额1倍的罚款。”的规定，你单位应处以违规基金13020.6元的1倍处罚13020.6元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“ 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令追回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由其他主管部门依法处理：（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;”的规定，你单位已于2026年2月12日退回2025年1月1日-2025年12月31日期间违规职工医保基金13020.6元（大写壹万叁仟零贰拾元陆角整）。本机关责令你单位立即改正违法行为并作出以下行政处罚：

处以2025年1月1日-2025年12月31日违规使用医保基金13020.6元的1倍处罚13020.6 元（大写壹万叁仟零贰拾元陆角整）。

你单位应当自收到本决定书之日起15日内将罚款缴纳至中国银行沁阳支行或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。

你单位如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向沁阳市人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向沁阳市人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

沁阳市医疗保障局

2026年2月28日