单位名称：沁阳联盟眼科医院

本机关于2026年1月5日对焦作市医保局移交的省飞行检查组发现你单位在2023年1月1日-2025年6月30日期间涉嫌违反诊疗规范过度诊疗、重复收费、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算问题立案调查。经调查查实，你单位2023年1月1日-2025年6月30日期间存在以下违法问题：

一、超标准收费七项

1、泪道冲洗（编码310300038）：《焦作市医疗服务价格项目规范》规定泪道冲洗应按"次"收费，该院泪道冲洗项目按部位(双眼)收费，违反《医疗医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得超标准收费规定，2023年1月1日-2025年6月30日涉及160人次，违规总费用1400元，违规使用医保基金742元。

2、泪小点扩张(编码：310300106)：《焦作市医疗服务价格项目规范》规定泪小点扩张，冲洗结膜囊，睑板腺按摩应按"次"收费，该院泪小点扩张按部位(双眼)收费，违反《医疗医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得超标准收费规定，2023年1月1日-2025年6月30日涉及61人次，违规总费用954元，违规使用医保基金505.62元。

3、人工晶体度数测量(编码：310300048)：《焦作市医疗服务价格项目规范》规定人工晶体度数测量应按"次"收费，该院人工晶体度数测量按部位(双眼)收费，违反《医疗医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得超标准收费规定，2023年1月1日-2025年6月30日涉及1人次，违规总费用35元，违规使用医保基金14.84元。

4、无散瞳眼底照相(编码：3103000582)：《焦作市医疗服务价格项目规范》规定无散瞳眼底照相应按"次"收费，该院无散瞳眼底照相实际按部位(双眼)收费，违反《医疗医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得超标准收费规定，2023年1月1日-2025年6月30日涉及596人次，违规总费用23283元，违规使用医保基金12339.99元。

5、小针刀治疗(编码：470000005)：《焦作市医疗服务价格项目规范》规定小针刀治疗每5天限支付一次，该院实际不超5天支付一次，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得超标准收费规定，2023年1月1日-2025年6月30日涉及145人次，违规总费用29694元，违规使用医保基金12590.26元。

6、静脉输液(编码：1204000060)：《焦作市医疗服务价格项目规范》规定静脉输液第二瓶起每瓶按20%计费，该院中医骨科未按照20%计费，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得超标准收费规定，2023年1月1日-2025年6月30日涉及716人次，违规总费用7518元，违规使用医保基金3984.54元。

7、等速肌力训练(编码：340200004)：《焦作市医疗服务价格项目规范》规定，等速肌力训练项目限器质性病变导致的肌力，关节活动障碍的患者；1个疾病过程支付不超过90天，每日支付不超过1次，属于超标准收费。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得超标准收费。2023年1月1日-2025年6月30日涉及1人次，违规总费用22元，违规使用医保基金11.66元。

二、违反诊疗规范过度诊疗四项

8、常规心电图检查十八导联(编码：310701031):《医疗质量管理办法》：医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南，临床技术操作规范，行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查，合理用药，合理治疗。该院对部分无指征患者常规开展十八导联心电图，属于过度检查。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得违反诊疗规范过度诊疗规定，2023年1月1日-2025年6月30日涉及5820人次，违规总费用84263.7元，违规使用医保基金35727.81元。

9、血浆D二聚体测定(编码：250203066)：《医疗质量管理办法》：医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南，临床技术操作规范，行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查，合理用药，合理治疗。入院患者部分无深静脉血栓，肺栓塞等指征均开展此项检查，属于过度检查。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得违反诊疗规范过度诊疗规定，2023年1月1日-2025年6月30日涉及26人次，违规总费用1149元，违规使用医保基金608.97元。

10、心脏彩超，左心功能测定(编码：220600004,220600010)：《医疗质量管理办法》：医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南，临床技术操作规范，行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查，合理用药，合理治疗。该院部分患者无冠心病，心衰等适应症均开展此项检查，属于无指征检查。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得违反诊疗规范过度诊疗规定，2023年1月1日-2025年6月30日涉及11人次，违规总费用870元，违规使用医保基金461.10元。

11、B型钠尿肽(BNP)测定(编码：250306015)：《医疗质量管理办法》：医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南，临床技术操作规范，行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查，合理用药，合理治疗。该院部分患者无心衰及心脑血管疾病指征均开具此检查，属于无指征检查。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得违反诊疗规范过度诊疗规定。2023年1月1日-2025年6月30日涉及25人次，违规总费用4578元，违规使用医保基金1941.07元。

三、重复收费二项

12、动静脉置管护理(编码：120100013)：《焦作市医疗服务价格项目规范》说明，留置针护理费用不得另外收取动静脉置管护理，属于重复收费。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得重复收费规定，2023年1月1日-2025年6月30日涉及202人次，违规总费用2421.07元，违规使用医保基金1283.17元。

13、体外冲击波碎石(编码：311000040)：《焦作市医疗服务价格项目规范》规定，体外冲击波碎石项目内涵包括影像学监测和摄片。该院体外冲击波碎石与B超引导同时收费，属于重复收费。违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条不得重复收费。2023年1月1日-2025年6月30日涉及626人次，违规总费用30600元，违规使用医保基金16218元。

四、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算一项

14、将健康查体纳入门诊统筹报销：《国家医疗保障待遇清单(2020年版)》四，其他不予支付范围：5。体育健身、养生保健消费、健康体检。将健康体检费用纳入医保报销，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。2023年1月1日-2025年6月30日涉及325人次，违规总费用64001.39元，违规使用医保基金22965.95元。

以上四类问题涉及8715人次，违规总费用250789.16元，违规使用医保基金109394.97元。

上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条 “定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意”的规定，已经构成违法。

主要证据及证明事项：证据1、检查组反馈意见、你单位向检查组、焦作市医保局提供证据后最后确认违规情况表，证明了你单位违反诊疗规范过度诊疗、重复收费、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法行为；证据2、执法人员现场现场检查记录、询问笔录，证实了违法行为事实；证据3、《医疗机构执业许可证》及副本、证实了你单位的基本情况；证据4、《焦作市医疗服务价格项目规范》、《医疗质量管理办法》、《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》相关规定、HIS系统提取的数据、费用明细和病历，证实了违规的项目、数量和金额。

处罚依据：根据沁阳市社会医疗保险中心提供的你单位2023-2024年度实际拨付医保基金为11150027.76元，你单位提供的2025年1月-6月统筹预拨付医保基金1195074.06元，你单位2023年1月1日-2025年6月30日拨付医保基金12345101.82元，违规使用医保基金109394.97元，违规医保基金占比0.89%。参照《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》“二、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的行政处罚（二）实施细则4.一般处罚:不具备减轻、从轻或从重情形，造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额0.5%以上2%以下，由医疗保障行政部门责令改正，约谈有关负责人;造成医保基金损失的，责令退回，并处造成损失金额1.5倍的罚款。”的规定，你单位应处以违规基金109394.97元的1.5倍处罚164092.46 元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“ 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令追回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由其他主管部门依法处理：（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”的规定，你单位已于2025年11月26日退回2023年1月1日-2025年6月30日期间违规金额186039.58元（大写壹拾捌万陆仟零叁拾玖元伍角捌分整）。本机关责令你单位立即改正违法行为并作出以下行政处罚：

处以2023年1月1日-2025年6月30日违规使用医保基金109394.97元的1.5倍处罚164092.46 元（大写壹拾陆万肆仟零玖拾贰元肆角陆分整）。

你单位应当自收到本决定书之日起15日内将罚款缴纳至中国银行沁阳支行或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。

你单位如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向沁阳市人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向沁阳市人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

沁阳市医疗保障局

2026年1月30日