单位名称：  沁阳市王召乡土培村卫生所    

本机关于2025年4月21日对你单位2024年度涉嫌串换药品问题造成医疗保障基金损失立案调查。经核查，你单位2024年度存在将不予报销的药品串换成可报销的药品进行报销，涉及总医药费用4798.73元，造成医疗保障基金损失2639.30元。

上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条 “定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意”的规定，已经构成违法。依据检查组反馈资料、查看药品购进票据、门诊处方、查看医保门诊统筹系统数据、询问相关人员等方式，证实了上述问题存在。根据你单位违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》“二、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的行政处罚（二）实施细则5. 从重处罚：造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额 2% 以上，且未发现以骗取医保基金为目的的，由医疗保障行政部门约谈有关负责人；责令退回，并处造成损失金额 2 倍的罚款。”的规定。沁阳市王召乡土培村卫生所2024年度实际发生医保基金统筹费用80684.42元，2024年度违规使用医保基金费用2639.30元，违规使用医保基金占比3.27%。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“ 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令追回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由其他主管部门依法处理：（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；”的规定，责令你单位退回2024年度居民医疗保障基金违规支出的2639.30元（大写贰仟陆佰叁拾玖元叁角）（已于2025年4月22日退回居民医保基金账户）。本机关责令你单位立即改正违法行为并作出以下行政处罚：

处以2024年度居民医疗保障基金违规支出的2639.30元的2倍罚款计5278.60元（大写伍仟贰佰柒拾捌元陆角）。

你单位应当自收到本决定书之日起15日内将罚款缴纳至中国银行沁阳支行或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。

你单位如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向沁阳市人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向沁阳市人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

沁阳市医疗保障局

2025年5月21日