单位名称：  沁阳市崇义卫生院    

本机关于2025年4月7日对你单位在2023年1月1日-2024年12月31日期间涉嫌过度诊疗、超标准收费、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算问题造成医疗保障基金损失立案调查。经核查，你单位2023年1月1日-2024年12月31日期间存在以下问题：

1、过度检查：将535人次C反应蛋白作为普通病人常规检查，涉及违规医保基金8024.37元；将“全血D-二聚体定量测定(D-Dimer)”作为普通病人常规检查140人次，涉及违规医保基金6300元；将“B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定)”作为普通病人常规检查1126人次，涉及违规医保基金14363元；将“心肌标志物测定”作为普通病人常规检查8人次，涉及违规医保基金1283.4元；不合理检查人免疫缺陷病毒抗体监测1人次，涉及违规医保基金32.25元，不合理检查梅毒螺旋体特异抗体测定1人次，涉及违规医保基金10.5元。不合理检查乙肝五项1人次，涉及违规医保基金1人次15元。不合理检查隐血试验6人次，涉及违规医保基金22.5元。有907人未按照病情变化调整护理级别，涉及违规医保基金2669.93元。不合理使用奥美拉唑针353人次，涉及违规医保金145.19元；稳心颗粒诊断与治疗不符30人次，涉及违规医保基金745.74元。

2、超标准收费，未达到大换药收费标准15人次，涉及违规医保基金180元；一个病人在一个病程，中频脉冲电治疗超过20次4人次，涉及违规医保基金45.6元；椎管内麻醉，病历中无麻醉记录单6人次，涉及违规医保1606.5元；神经阻滞麻醉，病历中无麻醉记录单16人次，涉及违规医保基金2856元；四肢皮肤撕脱伤修复术，病历中受伤部位达不到四肢皮肤撕脱伤修复术的收费标准7人次，涉及违规医保基金2677.5元；

3、重复收费：关节穿刺术重复收取关节腔灌注，涉及2人次，涉及违规医保金36元。

4、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算：超限制使用银杏达莫注射液29人次，涉及违规医保基金384.9元；超限制使用银杏叶提取物注射液3人次，涉及违规医保基金97.96元；超限制使用盐酸川芎嗪注射液，涉及2人次，违规资金1.39元；超限制使用奥扎格雷钠注射液24人次，涉及违规医保基金26.1元，超限制使用头孢哌酮舒巴坦钠针167人次，涉及违规医保基金2035.01元。超限制使用复方甘草酸苷针33人次，涉及违规医保基金108.60元。健康查体纳入医保统筹基金支付273人次，涉及违规医保基金3976.82元。

上述四类问题涉及医疗总费用78373.15元，造成医疗保障基金损失48111.96元。

上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条 “定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意”的规定，已经构成违法。依据检查组反馈资料、查看病历、询问相关人员，并向该院相关负责人反馈等方式，证实了上述问题存在。根据你单位违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》“二、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的行政处罚（二）实施细则3.从轻处罚：初次违法且造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额0.5%以下且未发现以骗取医保基金为目的，及时改正的，由医疗保障行政部门约谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍的罚款。”的规定。沁阳市崇义卫生院2023-2024年度实际发生医保基金统筹费用9996572.24元，2023年1月1日-2024年12月31日违规使用医保基金费用48111.96元，违规使用医保基金占比0.48%。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“ 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令追回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由其他主管部门依法处理：（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；”的规定，责令你单位退回2023年1月1日-2024年12月31日期间居民医疗保障基金违规支出的48111.96元（大写肆万捌仟壹佰壹拾壹元玖角陆分）（已于2025年4月24日退回居民医保基金账户）。本机关责令你单位立即改正违法行为并作出以下行政处罚：

处以2023年1月1日-2024年12月31日期间居民医疗保障基金违规支出的48111.96元的1倍罚款计48111.96元（大写贰肆万捌仟壹佰壹拾壹元玖角陆分）。

你单位应当自收到本决定书之日起15日内将罚款缴纳至中国银行沁阳支行或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。

你单位如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向沁阳市人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向沁阳市人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

沁阳市医疗保障局