单位名称：沁阳市西万卫生院 

本机关于2025年3月25日对你单位2023-2024年期间涉嫌过度诊疗、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算造成医疗保障基金损失立案调查。经核查，你单位2023年1月1日-2024年12月31日期间存在以下问题：

1、过度诊疗：未按照病情变化调整护理级别241人次，涉及医疗总费用3008.5元，违规医保基金2105.95元；将C反应蛋白作为普通病人常规检查54人次，涉及医疗总费用1350元，违规医保基金945元；将“血浆凝血酶原时间测定（PT）”作为普通病人常规检查123人次，涉及医疗总费用984元，违规医保基金688.8元；将“凝血酶时间测定（TT）”作为普通病人常规检查123人次，涉及医疗总费用984元，违规医保基金688.8元；将“活化部分凝血活酶时间测定（APTT）”作为普通病人常规检查123人次，涉及医疗总费用984元，违规医保基金688.8元；将“血浆纤维蛋白原测定”作为普通病人常规检查123人次，涉及医疗总费用984元，违规医保基金688.8元；将电解质4项作为普通病人常规检查57人次，涉及医疗总费用228元，违规医保基金159.6元；将左心功能测定作为普通病人常规检查2人次，涉及医疗总费用102元，违规医保基金48.96元；无适应症检查糖化血红蛋白定量测定1人次，涉及医疗总费用28元，违规医保基金19.6元；将B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定作为普通病人常规检查22人次，涉及医疗总费用3990元，违规医保基金2793元；将全血D-二具体定量测定作为普通病人常规检查199人次，涉及医疗总费用10945元，违规医保基金7661.5元；将人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV）定作为非创伤病人常规检查27人次，涉及医疗总费用567元，违规医保基金396.9元；将梅毒螺旋体特异抗体测定B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定作为非创伤病人的常规检查25人次，涉及医疗总费用325元，违规医保基金227.5元；将乙肝五项作为非创伤病人常规检查1人次，涉及医疗总费用20元，违规医保基金14元；将丙型肝炎抗体测定（Anti-HCV）作为非创伤病人常规检查涉及25人次，涉及医疗总费用375元，违规医保基金262.5元；稳心颗粒诊断与治疗不符4人次，涉及医疗总费用424元，违规医保基金203.52元；

2、超标准收费：神经阻滞麻醉，手术记录无麻醉医师签字6人次，涉及医疗总费用1428元，违规医保基金999.6元；非烧伤病人收取“烧伤换药”费9人次，涉及医疗总费用1166元，违规医保基金699.6元；阴道灌洗上药未见使用的药物22人次，涉及医疗总费用207元，违规医保基金130.5元；超标准收取穴位注射16人次，涉及医疗总费用868元，违规医保基金607.6元。

3、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算：不符合医保限定支付适应症使用银杏达莫注射液109人次，涉及医疗总费用2589.84元，违规医保基金1812.88元；不符合医保限定支付适应症使用川穹嗪注射液102人次，涉及医疗总费用121.8元，违规医保基金85.26元；无指征使用注射用奥美拉唑80人次，涉及医疗总费用71.2元，违规医保基金49.84元；将健康查体纳入医保统筹基金支付922人次，涉及医疗总费用17341元，违规医保基金8670.50元；将应当由公共卫生负担的疫苗纳入医保统筹基金支付12人次，涉及医疗总费用2200元，违规医保基金2200元；

上述三类问题涉及2428人次、医疗总费用51291.34元，造成医疗保障基金损失32849.01元。

上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条 “定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意”的规定，已经构成违法。依据检查组反馈资料、查看病历、询问相关人员，并向该院相关负责人反馈等方式，证实了上述问题存在。根据你单位违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》“二、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的行政处罚（二）实施细则3.从轻处罚：初次违法且造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额0.5%以下且未发现以骗取医保基金为目的，及时改正的，由医疗保障行政部门约谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍的罚款。”的规定。沁阳市西万卫生院2023-2024年度实际发生医保基金统筹费用8750070.59元，2023年1月1日-2024年12月31日违规使用医保基金费用32849.01元，违规使用医保基金占比0.38%。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“ 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令追回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由其他主管部门依法处理：（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；”的规定，责令你单位退回2023年1月1日-2024年12月31日期间居民医疗保障基金违规支出的32849.01元（大写叁万贰仟捌佰肆拾玖元零壹分）(已于2025年4月24日退回居民医保基金账户）。本机关责令你单位立即改正违法行为并作出以下行政处罚：

处以2023年1月1日-2024年12月31日期间居民医疗保障基金违规支出的32849.01元的1倍罚款计32849.01元（大写叁万贰千捌佰肆拾玖元零角壹分）。

你单位应当自收到本决定书之日起15日内将罚款缴纳至中国银行沁阳支行或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。

你单位如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向沁阳市人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向沁阳市人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

                                                沁阳市医疗保障局