沁阳市医疗保障局行政处罚决定书
(沁医保处字〔2025〕第002号)

时间:2025-04-29 来源:沁阳市医疗保障局

  单位名称:沁阳市西向镇开心人大药房

  本机关于2025年3月份开展医保基金管理突出问题专项整治工作,检查你单位在2024年1月至2024年12月份销售情况。随机抽查排名靠前的药品,发现有3种药品,在医保系统数据明显大于收费系统销售数据的情况,具体如下:1、三黄片:医保系统销售金额为5095元,零售药店系统销售金额为3789元,两者相差1306元。2、知柏地黄丸:医保系统销售金额为32490元,零售药店系统销售金额为29846元,相差2644元。3、蒙脱石散:医保系统销售金额为11696.5元,零售药店系统销售金额为2011元,相差9685.5元。

  上述异常情况涉嫌串换药品,可能导致医疗保障基金损失,给予立案调查。经询问当事人,其承认将药店零售系统中的中草药串换为上述3种药品。进一步核查医保系统数据,发现在医保系统中确实不存在对应中草药的销售记录。并且该药店提供了涉及金额为31572.99元的中草药随货同行单。经核查,这些中草药正是被串换用于刷卡消费,最终造成医保基金损失13635.5元。

  你单位的上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定:“定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外,提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。”已构成违法。

  执法人员通过依法调取你药店零售系统、医保系统数据进行筛查比对,并询问相关工作人员等方式,充分证实了上述问题的存在。根据你单位违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及相关证据,参照《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》“二、依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的行政处罚(二)实施细则5.从重处罚:造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额2%以上,且未发现以骗取医保基金为目的的,由医疗保障行政部门约谈有关负责人;责令退回,并处造成损失金额2倍的罚款”。

  依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定:“定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:(四)串换药品、医药耗材、诊疗项目和服务设施。”经核算,你单位在2024年1月至2024年12月期间,实际使用医保基金674054元,违规使用医保基金13635.5元,违规使用医保基金占比达2.02%。

  本机关现责令你单位立即改正违法行为,退回造成损失的职工医保基金13635.5元(大写:壹万叁仟陆佰叁拾伍元伍角),并作出如下行政处罚:处以你单位造成损失医保基金13635.50元的2倍罚款计27271.00元(大写贰万柒仟贰佰柒拾壹元整)。

  你单位应当自收到本决定书之日起15日内将职工医保基金退回至中国农业银行股份有限公司沁阳市建设路支行,将罚款缴纳至中国银行沁阳支行或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的,每日按罚款数额的3%加处罚款。

  你单位如不服本决定,可以自收到本决定书之日起六十日内依法向沁阳市人民政府申请行政复议,也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向沁阳市人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议,也不提起行政诉讼,又不履行本行政处罚决定的,本机关将依法申请人民法院强制执行。

  沁阳市医疗保障局

  2025年4月3日